UCO Bank

शिकायत के लिए फॉर्म

(शिकायतकर्ता द्वारा भरे जाने हेतु)

सेवा में,
बैंकिंग लोकपाल

(*राज्यक्षेत्रीय अधिकारिता, बैंकिंग लोकपाल का कार्यालय-स्थान...........)

प्रिय महोदय,

विषय: ..............................(बैंक का नाम) की ...............................(बैंक की शाखा का नाम)

के विरुद्ध शिकायत इसमें इसके नीचे नामित शिकायतकर्ता ने व्यथित होकर उपरिलिखित बैंक के विरुद्ध शिकायत की है।
शिकायत के ब्योरे निम्नानुसार है:

1. शिकायतकर्ता का नाम ..........................

2. शिकयतकर्ता का पूरा पता ..............................................................................

   पिन कोड....................................................

   फोन नं. / फैक्स नं. .....................................

3. (शाखा/ बैंक का नाम और पूरा पता) के विरुद्ध शिकायत ADDRESS OF THE BRANCH/ BANK )

   पिन कोड ......................................

  फोन नं. /फैक्स नं.....................................

4. बैंक खाते का विवरण
   (कृपया की जानेवाली शिकायत की विषय-वस्तु से संबंधित खाते यानी बचत बैंक/चालू/नकदी ऋण/मीयादी जमा/ऋण खाते आदि के स्वरूप का उल्लेख करें)

   ..................................................................................................................

5. (क) शिकायतकर्ता द्वारा बैंक को दिए गए अभ्यावेदन की तारीख

............................................................................................

  (कृपया अभ्यावेदन की तीन प्रतियां संलग्न करें)

(ख) क्या शिकायतकर्ता द्वारा कोई अनुस्मारक भेजा गया? हाँ/नहीं

(यदि हाँ, तो कृपया अनुस्मारक की तीन प्रतियां संलग्न करें))

6. शिकायत की विषय-वस्तु (कृपया इस योजना का खंड 8 देखें)

..............................................................................................

7. शिकायत का ब्योरा (यदि खाली स्थान पर्याप्त न हो तो कृपया पृथक पन्ना संलग्न करें)

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

8. (क) क्या कोई उत्तर (संबंधित बैंका द्वारा अभ्यावेदन की प्राप्ति के बाद एक महीने के भीतर) प्राप्त हुआ है? हाँ/ नहीं
     (यदि हाँ, तो कृपया बैंक के उत्तर की ‘तीन प्रतियां’ संलग्न करें)

   (ख) क्या अभ्यावेदन अस्वीकार किया गया है? हाँ/नहीं
     (यदि हाँ, तो कृपया बैंक के पत्र की ‘तीन प्रतियां’ संलग्न करें)

   (ग) क्या शिकायतकर्ता को बैंक का कोई अन्य अंतिम विनिश्चय प्राप्त हुआ है? हाँ/नहीं
     (यदि हाँ, तो कृपया बैंक के अंतिम विनिश्चय को संप्रेषित करनेवाले बैंक के पत्र की ‘तीन प्रतियां’ संलग्न करें)
     

9. बैंकिंग लोकपाल से मांगी गई राहत का स्वरूप

..................................................................................................................................

(कृपया अपने दावे के समर्थन में दस्तावेजी सबूत की, यदि कोई हो, ‘तीन प्रतियां’ संलग्न करें)

10. शिकायतकर्ता द्वारा क्षतिपूर्ति के रूप में दावा की गई मौद्रिक हानि का, यदि कोई हो, स्वरूप एवं परिमाण

रु.....................................

(कृपया यह दिखाने के लिए दस्तावेजी सबूत संलग्न करें कि ऐसी हानि बैंक की कथित भूल-चूक के प्रत्यक्ष परिणामस्वरूप हुई वास्तविक हानि है)

11. संलग्न दस्तवेजों की सूची

(कृपया सभी दस्तावेजों की ‘तीन प्रतियां’ संलग्न करें)

घोषणा

  1. मैं/हम, जो इसमें शिकायतकर्ता है, घोषणा करता/करती हूँ/करते/करती हैं कि :
    1. इसमें इसके ऊपर दी गई जानकारी सत्य एवं सही है ; और
    2. मैंने/हमने उपर्युक्त कॉलम और इसके साथ प्रस्तुत दस्तावेजों में वर्णित कोई तथ्य छिपाया नहीं है या उसे तोड़-मरोड़ कर प्रस्तुत नहीं किया है।
  1. शिकायत इस योजना के खंड 9 (क) और (ख) के उपबंधों के अनुसार आकलित एक वर्ष की अवधि की समाप्ति के पूर्व फाइल की गई है।
    1. मेरी/हमारी सर्वोत्तम जानकारी के अनुसार वर्तमान शिकायत की विषय-वस्तु कभी भी मेरे/हमारे या हममें से किसी एक या विषय-वस्तु से संबंधित किन्हीं पक्षकारों द्वारा बैंकिंग लोकपाल के कार्यालय में प्रस्तुत नहीं की गई है।
    2. वर्तमान शिकायत की विषय-वस्तु उस मामले की बाबत नहीं है जिसका निपटान किन्हीं पूर्व की कार्यवाहियों में बैंकिंग लोकपाल के कार्यालय के जरिए की गई है।
    3. वर्तमान शिकायत की विषय-वस्तु पर किसी फोरम/न्यायालय मध्यस्थ द्वारा विनिश्चय नहीं किया गया है।
  1. मैं/हम बैंकिंग लोकपाल को मेरे/हमारे द्वारा दी गई ऐसी जानकारी/दस्तावेज का प्रकटीकरण करने के लिए बैंक को प्राधिकृत करता हूँ/ करते हैं जिनका प्रकटीकरण करना बैंकिंग लोकपाल की राय में आवश्यक हो और किसी अन्य शिकायत या मेरी/हमारी शिकायत को दूर करने के लिए अपेक्षित हो।
  2. मैंने/हमने बैंकिंग लोकपाल योजना, 2006 की विषय-वस्तु को नोट कर लिया है ।

भवदीय,
(शिकायतकर्ता के हस्ताक्षर)

नामांकन

(यदि शिकायतकर्ता बैंकिंग लोकपाल या बैंकिंग लोकपाल के कार्यालय के समक्ष उपस्थित होने या उसकी ओर से निवेदन करने के लिए अपने प्रतिनिधि को नामित करना चाहता है तो निम्नलिखित घोषणा-पत्र प्रस्तुत किया जाना चाहिए।)

मैं/हम उपरिनामित शिकायतकर्ता एतद्द्वारा-

श्री/श्रीमती .......................... को, जो अधिवक्ता नहीं है और जिसका पता निम्नानुसार है .......................... इस शिकायत की सभी कार्यवाहियों में मेरे/हमारे प्रतिनिधि के रूप में नामित करता हूँ/ करते हैं तथा पुष्टि करता हूँ/ करते हैं कि उसके द्वारा किया गया कोई विवरण, स्वीकृति या अस्वीकृति मेरे/ हमारे ऊपर बाध्यकारी होगा। उसने मेरी/हमारी उपस्थिति में नीचे हस्ताक्षर किए हैं।

स्वीकृत

(प्रतिनिधि के हस्ताक्षर)

(शिकायतकर्ता के हस्ताक्षर)

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